Niewłaściwa organizacja ruchu i niezrealizowanie uzgodnień dotyczących dostosowania przejazdu kolejowego oraz dróg dojazdowych do przejęcia wzmożonego ruchu kołowego były głównymi przyczynami tragicznego wypadku w dniu 30 września 2013r w Kozerkach. Nie bez wpływu na zdarzenia miała obecność amfetaminy we krwi dróżnika i naruszenie "Regulaminu obsługi przejazdu".

Dziś Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych opublikowała raport z tragicznego wypadku na przejeździe w Kozerkach. Jak wynika z ustaleń komisji w dniu 30.09.2013 r. o godzinie 07:29 na przejeździe doszło do najechania pociągu nr 90221 relacji Warszawa Rembertów – Żyrardów, jadącego po torze nr 1, na samochód osobowy marki Peugeot 407. Dróżnik tego przejazdu wraz z osobami obsługującymi pozostałe przejazdy na szlaku otrzymał zawiadomienie o odjeździe pociągu ze stacji Grodzisk Mazowiecki za pomocą sygnału dzwonkowego, zgodnie z zasadami ustalonymi w Regulaminie obsługi przejazdu. Zamykanie rogatek przejazdowych rozpoczął po uzyskaniu sygnału dzwonkowego (poddzwonienia) przez przejazd poprzedzający go o 2506 m, a zlokalizowany w km 30.449 (Kraśniczy). Czas podzwaniania nie pozwalał na zamkniecie rogatek w wymaganym wyprzedzeniem czasowym minimum 2 minuty przed przejazdem pociągu.

Zamknięcie rogatek dróżnik przejazdowy rozpoczął po wjeździe na przejazd od strony prawej rogatki samochodu ciężarowego, za którym wjechał na przejazd samochód osobowy marki Peugeot 407. Dla umożliwienia zjazdu z przejazdu samochodowi ciężarowemu, dróżnik nie przystąpił do zamknięcia rogatki lewej, lecz zamknął tylko rogatkę prawą.

Mimo zaistnienia wysokiego stopnia zagrożenia bezpieczeństwa, dróżnik nie podjął działań w celu wstrzymania ruchu pociągów. Na brak reakcji na istniejące zagrożenie mogła mieć wpływ obecność amfetaminy w organizmie dróżnika. Dróżnik nie widział samochodu osobowego Peugeot zasłoniętego przez samochód ciężarowy. Powolna jazda samochodu ciężarowego przez przejazd i trudności minięcia się z pojazdem ciężarowym stojącym przed lewą rogatką spowodowało, że kierująca samochodem Peugot zatrzymała pojazd na torze nr 1 i częściowo na torze nr 2. Zbliżający się torem nr 1 pociąg nr 90221, z chwilą zauważenia samochodu Peugeot (w czasie ograniczenia widoczności przez gęstą mgłę do ok. 100m) rozpoczął hamowanie, lecz nie dało to możliwości zatrzymania pociągu i uniknięcia najechania na stojący samochód.

Uderzenie nastąpiło czołem pociągu w tylną część lewego boku samochodu. Na skutek uderzenia samochód został odrzucony z przejazdu do przodu na lewą stronę (patrząc w kierunku jazdy pociągu) na odległość 46 m. Następnie odrzucony samochód, stojący w skrajni toru nr 2, został uderzony w część bagażową stopniami lokomotywy EU07-456 prowadzącej jadący po torze nr 2 pociąg nr 91502 relacji Łódź Kaliska – Warszawa Wschodnia. W wyniku wypadku śmierć na miejscu zdarzenia poniosła kobieta kierująca samochodem osobowym, natomiast 2 osoby (dzieci będące pasażerami samochodu) zostały ciężko ranne.

Jak podaje komisja przyczynami pierwotnymi była niewłaściwa organizacja ruchu drogowego przez przejazd i niedostosowanie stanu technicznego przejazdu oraz jego obsługi do znacznego wzrostu natężenia ruchu drogowego przez 4 tory szlakowe dwóch linii kolejowych, spowodowanego zamknięciem remontowanego wiaduktu w Grodzisku Mazowieckim w ciągu drogi wojewódzkiej nr 579, oraz nie zrealizowanie uzgodnień przedstawicieli zarządcy infrastruktury (IZ Warszawa oraz Centrum Realizacji Inwestycji PKP PLK S.A. ) i lokalnych władz z dnia 11.06.2013 r., dot. dostosowania przejazdu kolejowego oraz dróg dojazdowych do niego, do przejęcia wzmożonego ruchu kołowego.

Jako przyczyny pośrednie komisja określiła:

  • naruszenie przez dróżnika przejazdowego „Regulaminu obsługi przejazdu” w zakresie zbyt późnego rozpoczęcia zamykania rogatek, poprzez zastosowanie złej praktyki oczekiwania na sygnał poddzwonienia na liniach gdzie pociągi jadą z prędkością 130 -160 km/h.
  • wykonywanie pracy przez dróżnika A.H. pod wpływem środków psychotropowych (stwierdzona zawartość amfetaminy we krwi 117 ng/ml),
  • nie powiadomienie przez dróżnika przejazdowego dyżurnych ruchu sygnałem A1 „Alarm” sąsiednich posterunków zapowiadawczych o konieczności zatrzymania ruchu pociągów, ze względu na zablokowanie przejazdu przez pojazdy drogowe,
  • niewłaściwa widoczność strefy niebezpiecznej ze stanowiska obsługi urządzeń rogatkowych w strażnicy, spowodowana brakiem okna z prawej strony czołowej ściany lub niewłaściwą lokalizacją nastawnika rogatek – prawie cała strefa niebezpieczna między rogatkami pozostaje niewidoczna,
  • jednoosobowa obsada strażnicy uniemożliwiająca kierowanie ruchem kołowym na przejeździe przez dróżnika przejazdowego dla niedopuszczenia do powstania zatoru na przejeździe (brak możliwości mijania się pojazdów drogowych ciężarowych jadących z przeciwnych kierunków), nie podjęcie właściwych działań przez zarządcę infrastruktury w związku z występującymi przed wypadkiem sytuacjami niebezpiecznymi na przejeździe,
  • zatrzymanie się kierującej na przejeździe w strefie niebezpiecznej, co stanowi naruszenie art. 28 ust. 4 ustawy Prawo o ruchu drogowym z dnia 20 czerwca 1997 r. (tekst jednolity z 30 sierpnia 2012 r. z późniejszymi zmianami) i nie podjęcie działań umożliwiających opuszczenie strefy niebezpiecznej przejazdu, w związku z zamknięciem rogatki.
  • nie dostosowanie stanu technicznego dróg dojazdowych do przejazdu i umiejscowienia napędów rogatek, dla umożliwienia płynnego zjazdu pojazdów drogowych ze strefy niebezpiecznej,
  • ograniczenia widzialności spowodowane występowaniem mgły ograniczającej widoczność do ok. 100 m,
  • nieskuteczny nadzór nad pracą dróżników przejazdowych i stanem utrzymania infrastruktury, w szczególności:
    • tolerowano nieprawidłowości w zakresie szkolenia nowo przyjętego dróżnika A.H. w części dotyczącej zbyt późnego zamykania rogatek oraz poświadczania nieprawdy wprowadzonych przez dróżników w dziennikach ich pracy (czas zamknięcia przejazdu wpisywano w sposób niezgodny z rzeczywistością).
    • dokonano w sposób nieprawidłowy autoryzacji dróżnika przejazdowego A.H.

Jako przyczynę systemową całego zdarzenia komisja określiła nie wdrożenie w pełni przez zarządcę infrastruktury i jego jednostki wykonawcze systemu zarządzania bezpieczeństwem; nie przeprowadzenie procesu zarządzania zmianą, analizy ryzyka oraz nie podjęcie odpowiednich działań korygujących i zapobiegawczych w związku ze znacznym zwiększeniem ruchu drogowego na przejeździe.

Głównymi zalecaniami Komisji Kolejowej, oraz Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych są:

  1. Zakończenie poszerzenie do 9 m szerokości pasma drogi kołowej umożliwiającej swobodne mijanie się pojazdów na przejeździe i wyeliminowanie zwężenia.
  2. Wyposażyć przejazd w półsamoczynną sygnalizację świetlną przejazdową wraz z sygnalizacją dźwiękową, informującą kierujących pojazdami kołowymi o rozpoczęciu zamykania rogatek oraz strażnice wyposażyć w sygnalizację zbliżania pociągu.
  3. Dróżnik przejazdowy AH, na czas prowadzonego postępowania nie może wykonywać czynności dróżnika przejazdowego.
  4. Natychmiastowe zwiększenie do dwuosobowej obsady strażnicy nr 1/3.407 w zmianie dziennej. ISE Idzikowice przeanalizuje zasadność zwiększenia obsady również w porze nocnej.
  5. Zabudowa dodatkowego okna z prawej strony ściany czołowej strażnicy patrząc ze stanowiska pracy dróżnika przejazdowego lub zmiana lokalizacji urządzenia do nastawiania rogatek, które umożliwi prawidłową obserwację całej strefy niebezpiecznej przejazdu.

Do pobrania: Pełna treść raportu

Polub nas na Facebook